Smart COC ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน สิงห์บุรี - ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 4 สิงห์บุรี

ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 4 สิงห์บุรี

Smart COC สิงห์บุรี > Smart COC ระบบประสานข้อมูลเยี่ยมบ้าน สิงห์บุรี > ระบบส่งข้อมูลเยี่ยมบ้าน/refer เครือข่ายบริการสุขภาพ เขต 4 สิงห์บุรี

ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อบันทึกข้อมูลส่งเยี่ยม. ช่องข้อมูลจำเป็นจะแสดงสัญลักษณ์ *

ผู้ส่ง (เจ้าหน้าที่): *
Email: *

เขตพื้นที่หน่วยบริการ :
รุนแรงระดับ: *

ประเภทผู้ป่วย: *
ที่อยู่ขณะพักฟื้น: *
สถานที่ใกล้เคียง
เบอร์โทรศัพท์:
เบอร์โทรสำรอง
สรุปข้อมูลติดต่อเพิ่มเติม
HN: *
การวินิจฉัย: *
วันที่ Admit:*
วันที่ D/C:*
วันนัด:
เพศผู้ป่วย: *	ชาย หญิง
อายุ: *
เลขประชาชน 13 หลัก:

สิทธิการรักษา:
วอร์ด-คลินิก-หน่วยที่ส่งคนไข้: *
การรักษา/การผ่าตัด/การคลอด/วันที่:
เพศเด็กแรกเกิด:	- ชาย หญิง
น้ำหนักเด็กแรกเกิด(กรัม):

ชื่อผู้ป่วย: *
ข้อความ: *	(สรุปข้อมูลเจ็บป่วย,การรักษาที่ได้รับ)

วัสดุการแพทย์ที่ติดตัวก่อนกลับบ้าน:
อุปกรณ์การแพทย์สำรองใช้ที่บ้าน:
แนวทางการเยี่ยมบ้าน:

สนับสนุนโดย พญ.ชูหงส์ มหรรทัศนพงศ์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลปราสาท จ.สุรินทร์ โทร.044-551295